Zwangerfit NA de bevalling inschrijfformulier

Voor- en achternaam *

Eerste

Achternaam

Partnernaam

Wat is uw geboortedatum? *

Straat en huisnummer *

Eerste

Achternaam

Postcode *

Plaats *

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Uw huisarts *

Wat is de naam van uw baby? *

Wat is het geslacht van uw baby?

Wat is de geboortedatum van uw baby? *

Hoe gaat het met uw baby? *

(Bijvoorbeeld goed: kan beter of niet zo goed)

Hoe gaat u ermee om? *

(Bijvoorbeeld: Ik had dit wel verwacht...)

Was dit uw eerste zwangerschap? *

Zo nee, de hoeveelste zwangerschap was dit?

Wat is de leeftijd van uw andere kind(eren)? *

Hoe verliep deze bevalling? *

(Bijvoorbeeld: vlot en zonder problemen)

Waren er bijzonderheden tijdens de kraamweek? *

(Bijvoorbeeld: ja, want ik heb veel bloed verloren)

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? *

(Denk bijvoorbeeld aan ingrepen, medische indicaties, etc.)

Waren er bijzonderheden tijdens eventueel eerdere bevallingen?

Zo ja, welke? (bv. knip, ruptuur, keizersnede)

Heeft u klachten tijdens deze zwangerschap?

Zijn onderstaande klachten van toepassing?

Anders nl;

Heeft u Anders ingevuld in de voorgaande vraag, dan kunt u dit hier vermelden.

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

Heeft u weleens operaties ondergaan? Zo ja, welke?

Heeft u in de zwangerschap zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Heeft u in de zwangerschap aan sport gedaan? Zo ja, welke sport?

Welke sport zou u na volledig herstel van de bevalling willen uitoefenen?

Waarom heeft u voor ZwangerFit gekozen?

Heeft u overleg met uw begeleidend arts/verloskundige over deelname? *

Zwangerfit NA DE BEVALLING inschrijfformulier